Comune di MONTELEONE ROCCA DORIA
	
MODULO RICHIESTA CONTRIBUTI ATTIVITA’ CULTURALI ED EVENTI

Dichiarazione sostitutiva di autocertificazione
(art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(art. 47, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Spett.le	Comune di 
Monteleone Rocca Doria
Via S.Antonio  n. 1
07010 Monteleone Rocca Doria	

c.a. 
	Sindaco
Assessore alla Cultura	

OGGETTO:	Richiesta di contributo per l’iniziativa la manifestazione “Natale 2021” nell’ambito degli interventi sul turismo dell’Unione dei Comuni del Villanova..

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________ nato/a _______________________________ il ____________________ in qualità di legale rappresentante del seguente soggetto organizzatore

Denominazione: 	
Sede in 	Prov.	
Via/Piazza	n.	
Tel. 	Fax	
e-mail 	
Codice fiscale (del soggetto organizzatore)
	Partita Iva (del soggetto organizzatore)

AI SENSI DELL’ART. 5, comma 1, del Regolamento comunale per la concessione di finanziamenti e benefici economici a Enti Pubblici e Soggetti Privati, approvato dal C.C. 29 del 09.12.2016 e del DPR 445/2000

CHIEDE
il contributo economico per lo svolgimento della seguente iniziativa programmata per l’anno ________________ 

E A TAL FINE DICHIARA

•	che l’Ente/Associazione/Comitato rappresentato non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili agli associati;
•	che l’Ente/Associazione/Comitato non appartiene ad organizzazioni politiche ai sensi della legge 659/1981;
•	che gli organi di rappresentanza ed amministrazione sono così composti:
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………………………………………………………………………………………………….
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Per la eventuale riscossione del contributo, tramite bonifico bancario, indica l’IBAN nonché il CODICE FISCALE o la PARTITA IVA del soggetto beneficiario del contributo stesso (non della persona fisica che sottoscrive il rendiconto):
IBAN soggetto proponente:

intestato a _________________________________________________________________;

Codice Fiscale del soggetto proponente 

Partita IVA

ALLEGA ALLA PRESENTE:
a) relazione descrittiva dell’iniziativa; 
b) bilancio preventivo dell’iniziativa (Entrate ed Uscite)
c) atto costitutivo  (se non già in possesso dell’amministrazione)
d) fotocopia valido documento di identità del sottoscrittore

Data, ____________________
		Firma
		_________________________

RELAZIONE DESCRITTIVA DELL'INIZIATIVA

Descrivere in modo esaustivo l’iniziativa, con particolare riguardo alle finalità.

a)	TITOLO DELL’INIZIATIVA ………………………………………………………………………
b)	PERIODO DI SVOLGIMENTO …………………………………………………...……………
c)	DESCRIZIONE DELL’INIZIATIVA:
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d)	FINALITA’ DELL’INIZIATIVA 
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Il sottoscritto allega la seguente ed ulteriore documentazione illustrativa …..………….…….

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	Il legale rappresentante
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BILANCIO PREVENTIVO DELL’INIZIATIVA

Dettaglio dei costi e delle entrate relativi alla promozione ed organizzazione dell’iniziativa con specificazione di ogni singola voce (riportare solo le poste economiche connesse all’iniziativa)

Voci di spesa	€	Voci di spesa	€	
Rimborsi spese		Altro (specificare)		
Contributi S.I.A.E.				
Spese per collabor./dipend.				
Acquisto attrezzature				
Noleggio Impianti				
Spese pubblicitarie				
Spese di rappresentanza				
Spese di Cancelleria				
Spese Assicurative				
Altro				
		                 TOTALE USCITE		

ENTRATE

Entrate	€	Entrate	€	
Contr. Comune 		Altro (specificare)		
Contr.  da altri enti pubbl.				
Contr. da Privati  				
Incassi della manifestazione				
Rimborsi				
		               TOTALE ENTRATE		

Risultato Previsto dell’iniziativa  (Entrate – Uscite) : € __________________

Data, ____________________
	                                           Firma del legale rappresentante
                                                                           _________________________