DA PRESENTARE ALL’UFFICIO PROTOCOLLO DEL COMUNE DI RESIDENZA ENTRO IL 15 NOVEMBRE 2020

(IN CASO DI RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER PIÙ FIGLI PRESENTARE LE DOMANDE SEPARATAMENTE)

AL SIG. SINDACO 
DEL COMUNE DI ___________________________

OGGETTO: RICHIESTA VOUCHER STUDENTE 2020/2021. 

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

In qualità di genitore (tutore) dello studente sotto indicato:    

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

SCUOLA  DI FREQUENZA A.S. 2020/2021 (barrare la casella di interesse):

                                          SCUOLA PRIMARIA                                       SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
        
NOME DELLA SCUOLA …………………………………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ………………………………………………….……………………………………………………………
SPECIFICARE LA CLASSE ..……………………………………………………………….…………………………………………………….	

CHIEDE
l’erogazione del VOUCHER STUDENTE 2020/2021 per le seguenti spese ammissibili (barrare la casella o le caselle di interesse):

ACQUISTO TABLET;

PERSONAL COMPUTER (DESKTOP COMPUTER / NOTEBOOK);

SERVIZIO DI CONNETTIVITÀ INTERNET;

ATTREZZATURE SPORTIVE ( SOLO TUTA E/O SCARPE PER LA PRATICA SPORTIVA)

CHIEDE
l’accredito dell’importo spettante sul proprio conto corrente bancario o postale o sulla propria carta prepagata avente il seguente Codice IBAN:
CODICE IBAN:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

CONTO INTESTATO A: ________________________________________________________________________;
LUOGO DI NASCITA: __________________________________________ DATA DI NASCITA: _______________;
CODICE FISCALE: ____________________________________________________________________________;
INDIRIZZO DI RESIDENZA: _____________________________________________________________________;

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.): 

DICHIARA
•	che le pezze giustificative allegate alla presente (scontrini, ricevute, fatture) si riferiscono ad acquisti relativi al seguente studente:
COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		

•	di non aver ricevuto altri contributi Nazionali o Regionali per lo stesso acquisto;
•	di aver preso visione delle informative inerenti il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse ai procedimenti e di averle comprese in tutte le loro parti.

ALLEGA
•	pezze giustificative comprovanti la spesa sostenuta (scontrini, ricevute, fatture) che devono recare una data compresa nel periodo dal 10 SETTEMBRE 2020 AL 15 NOVEMBRE 2020;
•	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità.

Data, __________________________

      								Firma del richiedente
_________________________________

TUTELA DELLA PRIVACY 
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016

PROCEDIMENTI RELATIVI ALL’EROGAZIONE DEL VOUCHER STUDENTE

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016 in materia di privacy (di seguito Regolamento) e in relazione ai dati personali che Lei comunica, La informiamo di quanto segue:
1.	Titolare del trattamento è il proprio Comune di residenza.
2.	Finalità del trattamento dei dati: i dati forniti verranno trattati esclusivamente ai fini connessi all’erogazione dei contributi in oggetto. Il consenso al trattamento dei dati è obbligatorio per l’erogazione dei contributi in oggetto. 
In relazione alle suddette finalità, il trattamento dei dati personali avviene anche con l’ausilio dei mezzi elettronici o comunque automatizzati, tramite dipendenti e collaboratori incaricati nell’ambito delle rispettive funzioni istituzionali.
3.	I dati non verranno trasferiti ad altri soggetti terzi. 
4.	I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario all’erogazione della Richiesta dei contributi in oggetto, nonché all'adempimento di obblighi di legge (es. conservazione documentale).
5.	Per trattamento si intende qualsiasi operazione o insieme di operazioni, compiute con, o senza, l’ausilio di processi automatizzati e applicate a dati personali, o a insiemi di dati personali, come la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la strutturazione, la conservazione, l’adattamento o la modifica, l’estrazione, la consultazione, l’uso, la comunicazione mediante trasmissione, diffusione o qualsiasi altra forma di messa a disposizione, il raffronto o l’interconnessione, la limitazione, la cancellazione o la distruzione. 
6.	Il Regolamento UE 679/2016 Le conferisce l’esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di chiedere al titolare del trattamento: - la conferma che sia o meno in corso un trattamento di Suoi dati personali e, in tal caso, di ottenerne l’accesso (diritto di accesso), ex art. 15 del Regolamento. - la rettifica dei dati personali inesatti, o l’integrazione dei dati personali incompleti (diritto di rettifica), ex art. 16 del Regolamento. - la cancellazione dei dati stessi, se sussiste uno dei motivi previsti dal Regolamento (diritto all'oblio), ex art. 17 del Regolamento. - la limitazione del trattamento quando ricorre una delle ipotesi previste dal Regolamento (diritto di limitazione), ex art. 18 del Regolamento. - di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali da Lei forniti al titolare e di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento (diritto alla portabilità), ex art. 20 del Regolamento. 
Lei ha, inoltre, il diritto di revocare il consenso al trattamento dei suoi dati, in qualsiasi momento, senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca.
Fatto salvo ogni altro ricorso amministrativo o giurisdizionale, Lei ha il diritto di proporre reclamo a un’Autorità di controllo, qualora ritenga che il trattamento che La riguarda violi il Regolamento. L’eventuale Suo rifiuto di fornire i dati ed autorizzarne il trattamento comporterà l’impossibilità di accogliere la Richiesta dei contributi in oggetto.