Comune di
Mara	Comune di
Monteleone Rocca Doria	Comune di
Padria	Comune di
Romana	Comune di
Villanova Monteleone	

Unione “Comuni del Villanova”

Oggetto: CIG:  ZC51DD1343. Indagine di mercato preliminare alla procedura negoziata, ai sensi dell’art. 216, comma 9, del d.lgs. 50/2016.  procedura negoziata art. 36, comma 2 d.lgs. 50/2016.  manifestazione di interesse per l’individuazione di soggetti per l’affidamento dell’incarico di
“RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE (RSPP)”
finalizzato al coordinamento delle attività connesse alla tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, previste dagli artt. 31 e 33 del d.lgs. 81/2008 e s.m.i., per i comuni facenti parte dell'unione “Comuni del Villanova” (Mara, Monteleone Rocca Doria, Padria, Romana e Villanova Monteleone) e per l'Unione stessa.

Allegato n. 2 alla Determina n. 4/AT del 14 marzo 2017

All’Unione “Comuni del Villanova”
c/o Comune di Romana
Via Roma, 50
07010 Romana
PEC: unionedeicomunidelvillanova@pec.it

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(artt. 46, 47 e 76, D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ______________________________________________________________________ nato a _______________________________________________ il ___________________________ residente in _________________________________________________ Prov. _____CAP ________ via/piazza ________________________________________________________________________ Tel. __________________________Fax. _______________ E-mail __________________________ nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. _____________ del _______________________
quale: [_] TITOLARE [_] PRESIDENTE della società
[_] SOCIO con potere di rappresentanza [_] ___________________________________
tipologia: _________________________________________________________________________ con sede legale in ___________________________________________ Prov. ______CAP_________ Via/Piazza _____________________________________________________ Tel. fisso/mobile ________________________________________ Fax _______________________ E-mail ________________________________________ PEC ______________________________ con sede operativa _________________________________________ Prov. ______ CAP _________ Via/Piazza ________________________________________________________________________ Tel. fisso/mobile _____________________________________ Fax __________________________ E-mail ___________________________________ PEC ____________________________________ Codice fiscale: _____________________________________ P.I._____________________________ con domicilio in ___________________________________________ Prov. ______ CAP _________ Via/Piazza _______________________________________________________________ Tel _________________________________________________ Fax _________________________ E-mail _________________________________________ PEC ______________________________ 
Cod. Fiscale ___________________ partita IVA _____________________ Cod. attività __________
CHIEDE
di essere invitato alla procedura in economia per l'affidamento del servizio in oggetto.
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo  75  del  D.P.R.  n.  445/2000,  il  dichiarante  e  chi  per  esso  decade  dai  benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del D.P.R.  n.  445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;
nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al d.lgs. 50/2016
DICHIARA
•	di rientrare nella categoria degli operatori economici di cui all’art. 45 D.Lgs. 50/2016;
•	di non essere in alcuna delle condizioni  di  esclusione previste dall'art.  80 del Codice dei Contratti;
•	 (per  le  imprese)  di  essere  iscritta  nel  registro  delle  imprese  della  Camera  di  Commercio  di __________________________,  per  la  seguente  attività: ______________________________;
•	capacità e requisiti professionali previsti:
o	[_] dall'art. 32 del D. Lgs n. 81/2008 e s.m. ed i.;
o	[_] dall'art. 38 e 39 del D. Lgs n. 81/2008 e s. m. e i.;
•	Di essere 
o	[_] cittadina/o italiana/o  
o	ovvero cittadino  di _______________, stato membro dell'Unione Europea;
•	Di non  aver subito di condanne penali che escludano dall'elettorato attivo;
•	non deve trovarsi  in ogni  caso in nessun'altra ipotesi di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione ai sensi della legge;
•	non deve aver avuto l'applicazione di  alcuna delle sanzioni  o misure cautelari  che impediscono di  contrarre con la Pubblica Amministrazione.
•	Non si trovino in una delle condizioni previste dall’art. 53 comma 16ter d.lgs. 165/2001;  
•	Di essere in possesso di 
•	Diploma di Laurea in __________________ conseguito presso ______________________ nell’A.A.  __________________,
•	Laurea in __________________ conseguito presso ______________________ nell’A.A.  __________________,
•	Laurea Specialistica in __________________ conseguito presso ______________________ nell’A.A.  __________________,
•	Laurea Magistrale in __________________ conseguito presso ______________________ nell’A.A.  __________________,
•	Diploma di  istruzione secondaria superiore di __________________ conseguito presso ______________________ nell’A.S.  __________________,
•	integrati  da attestati  di  frequenza,  con verifica dell’apprendimento,  di   specifici corsi di formazione di cui al comma 2 dell’art. 32 del D.Lgs. 81/08, organizzati da Enti espressamente indicati al comma 4 dello stesso articolo, con le esenzioni  specificatamente indicate al  comma 5 dell’art. 32 del  D.Lgs.  81/08;
•	di essere abilitato allo svolgimento di RSPP per macro settore di attività 8 (pubblica amministrazione, Istruzione) secondo lo schema di formazione del D.Lgs. 195/03, all. 1, tab. A4;
•	di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal DLgs. 196/2003, ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazione d'interesse.
Data_________________________

Il Dichiarante

_______________________________
Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica
del documento di identità del firmatario
(art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000)
- non necessario in caso di firma digitale -

Se l'istanza viene inviata tramite pec, il file deve essere firmato digitalmente dal dichiarante.